Multiprofessionalität und Interdisziplinarität

Praktische und theoretische
Überlegungen für die Palliativmedizin

Andreas S. Lübbe

Vorbemerkungen:

Kern der Tätigkeit in der Palliativmedizin ist es, dem jeweiligen Menschen in seiner Einzigartigkeit und zu einer besonderen Zeit in dessen Leben gerecht zu werden. Gerecht zu werden bedeutet, ihn zu verstehen im Kontinuum seines Lebensflusses, in seinem Leiden und in seiner Perspektive (Perspektivlosigkeit). Einfließen in die schrittweise Begegnung und Entschlüsselung der besonderen Situation sollten die Persönlichkeitsmerkmale, biographischen Elemente, kulturellen
Hintergründe, religiösen Bindungen, Bildungsgrad sowie weitere Charaktereigenschaften und individuelle Prägungen und zwar sowohl auf Seiten des Patienten, als auch des Therapeuten. In kaum einem anderen Fachgebiet der Medizin ist die Berücksichtigung individueller Merkmale so bedeutungsvoll, um dem Menschen mit fortgeschrittenem und weiter fortschreitendem, lebensverkürzendem Leiden gerecht zu werden.

Gerecht zu werden bedeutet auch, den Menschen in seiner Ganzheit wahrnehmen und wertschätzen zu wollen, und darauf basierend zu reagieren. Zur Wahrnehmung gehört das vom Patienten Gesagte und Gezeigte, aber auch das Wie des Gesagten und Gezeigten sowie die Einordnung des Gesagten und Gezeigten in die Krankheitsgeschichte und in den Kontext der Jetzt Zeit.

Herausragendes Merkmal der Palliativmedizin ist ja zunächst die Kompetenz in der Symptomkontrolle, wobei Symptome subjektiv vom Patienten wahrgenommene und auf ganz individuelle Art und Weise zum Ausdruck gebrachte Missempfindungen sind. Menschen sind unterschiedlich, und zwar sowohl hinsichtlich ihrer Schmerzwahrnehmung, als auch ihrer Schmerzäußerung. Zur Behandlung von Schmerzen gehört also sehr viel mehr als die checklistenartige Implementierung von Nicht-Opioiden oder Opioiden. Vielmehr ist das Leiden des Patienten das, worum es geht und sicher kann unterstellt werden, dass bei starken Schmerzen der Leidensdruck besonders hoch ist. Zugleich hat wahrscheinlich schon jeder erlebt, dass ein Patient ohne vegetative Begleitsymptomatik und mit einem Lächeln auf den Lippen von stärksten und nicht mehr aushaltbaren Schmerzen berichtet.

Ein weiteres Merkmal der Palliativmedizin, das unmittelbare Auswirkungen auf die Interdisziplinarität hat, ist der Anspruch verbleibende Körperfunktionen zu stärken, also etwa das Schlucken, das Sprechen, die allgemeine Körperkraft und die Ausdauerfähigkeit sowie weitere körperliche aber auch kognitive Funktionen. Auch das erfordert eine gute Kenntnis des Patienten und seines Umfeldes. Konzentrations-, Denk- und Merkfähigkeitsstörungen sowie Fragen der zeitlichen und räumlichen Orientierung fluktuieren im Tagesablauf, variieren in der Intensität und werden von Patient, Therapeut und Angehörigem unter Umständen unterschiedlich bewertet. Umso wichtiger ist es, die Eindrücke der Teammitglieder zusammenzufügen.

Schließlich umrahmen die psychosozialen und spirituellen Begleitumstände insbesondere im Zusammenhang mit den Angehörigen das Aufgabengebiet der Palliativmedizin. Aus all diesen Vorbemerkungen wird ersichtlich, dass eine einzelne Person kaum in der Lage sein wird, den vielfältigen, mehrschichtigen, auch mehrdimensionalen, Aspekten des subjektiven Leids und der objektiven Zustände gerecht zu werden.

Zu den Begriffen:

  1. Multiprofessionalität: Hierunter versteht man das koordinierte Zusammenarbeiten von Berufsgruppen. Bei der Entwicklung von Verständnis füreinander und klarer Abgrenzung der Zuständigkeitsbereiche voneinander kommt es im Idealfall zu dem optimalen Einsatz von Ressourcen.
  2. Multidisziplinarität: Hier handelt es sich eher um die nebenläufige Bearbeitung einer wissenschaftlichen Fragestellung oder Untersuchung eines Forschungsgegenstandes durch Personen voneinander unabhängiger Fachbereiche. Hier findet Austausch und Absprache eher seltener statt.
  3. und 4. Interdisziplinarität versus Transdisziplinarität: Während des Wort „inter“ eher den Bezug zueinander, das Miteinander in den Blick nimmt, bedeutet das Wort „trans“ eher das integrative Durchdringen eines Themas oder einer Aufgabe von verschiedenen Disziplinen oder Berufsgruppen. In beiden Fällen gibt es eine einheitliche konzeptionelle Rahmenstruktur sowie gemeinsam erarbeitete Lösungsstrategien.

Das Palliativteam:

Welche Mitarbeiter konstituieren nun idealerweise ein Palliativteam? Es sind Pflegekräfte, Ärzte, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter, Psychologen, Seelsorger, Ergotherapeuten, Kunsttherapeuten, Gestalttherapeuten, Musiktherapeuten, Ernährungsberater, Case-Manager, Mitarbeiter des Hospizdienstes. Selbst die Stationssekretärin und die Reinigungskraft spielen eine gewisse Rolle.

Jede Person im Team hat ihre eigene persönliche Wahrnehmung und ihren eigenen persönlichen Zugang zum Patienten. Idealerweise ist sich jede Person im Team ihres originären Kernaufgabengebietes bewusst und bringt persönliche Neigungen und Fähigkeiten in die eigene Profession mit ein. Darüber hinaus ist es von überragender Bedeutung, die vielen Informationen und Eindrücke, die der einzelne Therapeut in der Begegnung mit den Patienten erhält, mit denen anderer Berufsgruppen auszutauschen. Das erfordert strukturelle und organisatorische Voraussetzungen, die leider in vielen Fällen nicht immer gegeben sind.

Strukturelle Voraussetzung:

Im Idealfall verfügt jeder Arzt und jeder Therapeut über ein eigenes Büro und die Schwestern wenigstens über ein Dienstzimmer und einen Bereich, in dem Teambesprechungen gut durchgeführt werden können. Allein diese Grundvoraussetzung kann oft nicht eingehalten werden, so dass sich Therapeuten und Ärzte nicht selten Räumlichkeiten teilen müssen und insofern weder ungestört arbeiten, noch problemlos Patientengespräche führen können. Da die
Geschäftsführungen Räumlichkeiten lieber für Patientenzimmer als für Personal zur Verfügung stellen, kann es hier zu Konflikten zwischen den pflegerisch-ärztlich-therapeutisch Verantwortlichen und der Verwaltung kommen. Bauliche oder wirtschaftliche Gegebenheiten dieser Art beeinflussen also auch die Arbeitsfähigkeit und damit die Qualität der palliativmedizinischen Versorgung.

Organisatorische Voraussetzungen:

Zunächst geht es hier um die Frage, auf welche Weise und zu welchem Zeitpunkt der einzelne Therapeut und die Pflegekraft oder der Arzt den Patienten aufsucht (erstmalig und im weiteren zeitlichen Verlauf). Das erfordert Absprachen, denn weder will man den Patienten am Aufnahmetag überfordern, noch will man redundante Informationen einsammeln und im Fortgang dokumentieren. Mit anderen Worten: Selbst der initiale Kontakt erfordert Abstimmung im Team. Wer erhebt welche Informationen und dokumentiert diese in welcher Form? Zu diesem Zweck hat sich auf unserer Palliativstation ein Generaldokument etabliert, in das unterschiedliche Berufsgruppen ihre Beobachtungen, Informationen und Kenntnisse eintragen und worauf andere zugreifen können. Primäre Begegnung mit dem neu aufgenommenen Patienten hat die Pflegekraft, bevor der Arzt das Aufnahmegespräch und die Erstuntersuchung durchführt. Erst dann werden andere Berufsgruppen eingeschaltet. Bevor der Arzt mit dem Patienten in Kontakt tritt, hat er wesentliche Erkenntnisse von der Pflegekraft entgegengenommen, auf die er sich im Gespräch beziehen kann.

Teambesprechungen:

Dann geht es um die Rahmenbedingungen einer Übergabe zwischen den Teammitgliedern im zeitlichen Verlauf. Hierbei spielen Aspekte der Ganzheitlichkeit, Ergebnisorientierung und Behutsamkeit eine hervorgehobene Rolle. Wenn dem Anspruch Rechnung getragen werden soll, dass physische, psychische, soziale und spirituelle Dimensionen gleichwertig nebeneinander bestehen, muss sich dieses Prinzip auch in der Teambesprechung wiederfinden lassen, die damit einer doppelten Herausforderung unterliegt. Einerseits können eine oder zwei Dimensionen unverhältnismäßig überbewertet werden, andererseits können vier Dimensionen zusammenhanglos nebeneinander gestellt werden (siehe auch Martina Kern und Klaus Aurnhammer in der Beilage in der Zeitschrift für Palliativmedizin, Ausgabe 2/2009).

Hilfreich für deren Verknüpfung ist die Orientierung an der aktuellen Situation des Patienten, und hierbei insbesondere die 1. Generalfrage: Leidet der Patient an seiner Situation, Generalfrage 2: Woran leidet der Patient besonders? Manche Patienten liegen recht zufrieden im Bett, andere leiden an körperlichen Schmerzen, die damit einen herausragenden Raum einnehmen. Oder setzt sich der Patient vor allem intensiv mit der begrenzten Lebenszeit auseinander und stehen damit die psychischen und spirituellen Fragen im Vordergrund? Alle Mitarbeiter benötigen Offenheit für anderes Denken und Reden, denn jede Dimension hat auch ihre eigene Sprache. Es gibt knappe und sachbetonte Sprachelemente, die sich mit suchenden und fragenden abwechseln können.

Effektive Übergaben brauchen ein Ergebnis. Manchmal kann das Ergebnis der Teamübergabe darin bestehen, dass es hinsichtlich der Symptomkontrolle noch keine gute Lösung gibt. Gefährdungen im Rahmen einer Übergabe sind Wertungen („der Patient ist depressiv“, „die Ehefrau hackt immer auf ihrem Mann herum“). Eine weitere Problematik in der Kommunikation liegt im reinen Wiedergeben der Begebenheiten an die nächste Schicht. Zwischen „erzählen“ und „berichten“ liegen zwei Welten. Am besten ist, in der Übergabe wird nur das berichtet und besprochen, was relevant ist (und zwar aus Sicht des Patienten!). Erst in zweiter Linie spielt eine Rolle, was für das Team wichtig ist. Welche Informationen brauchen die einzelnen Teammitglieder, welche Fragen und Probleme haben sie? Relevanz ist der Filter für das zu Besprechende.

Aus meiner Sicht ist es immer hilfreich, sich in die Patientenrolle hinein zu versetzen (Perspektivwechsel). Die Übergabe sollte vielleicht so gestaltet sein, dass jeder so spricht, als würde der Patient dabei sein und zuhören können. Das allein führt zu Behutsamkeit und reflektiert den Respekt vor der Einmaligkeit jedes einzelnen Menschen. Die tägliche multidisziplinäre Dienstübergabe dient verschiedenen Zwecken. Zum einen der Weitergabe von Informationen, zum anderen der Reflektion aktueller Behandlungs- und Pflegemaßnahmen sowie der Definition und Überprüfung von Behandlungszielen und Erwartungen des Patienten (und dessen Angehöriger).

Berücksichtigung der Einmaligkeit des Palliativteams:

Jedes Mitglied hat seine Ausbildung und Erfahrung, aber auch seine Neigungen, Gewohnheiten und Abneigungen. Gerade wenn der Aufgabenbereich von Psychologen, Seelsorgern, Kunst- und Musiktherapeuten in bestimmten Sphären überlappt, so gibt es doch originäre Charakteristika einer jeden Berufsgruppe und in diesem speziellen Tätigkeitsfeld besondere Fähigkeiten oder Vorlieben. Diese transparent zu machen und den anderen Mitgliedern der Berufsgruppe zu verdeutlichen ist wichtig, damit der eine vom anderen weiß, wann er sich zurückzieht und der anderen Person Aufgabengebiete übergibt.

Zugleich gibt es praktisch bei jeder eingeschalteten Person durch die persönliche Kommunikation eine Art therapeutisches Gespräch, auch wenn der Charakter unterschiedlich ist. Doch die beiläufigen Bemerkungen der Patientin beim Waschen durch die Pflegekraft, also in einer sehr intimen Situation, können genauso therapeutisch relevant sein und werden beantwortet (und müssen es sogar), wie das strukturierte Gespräch, bei dem der Psychoonkologe in seinem Dienstzimmer mit eben dieser Patientin eine Therapiesitzung abhält. Entscheidend scheint mir hier nun auch zu sein, Schlüsselerkenntnisse aus den jeweiligen individuellen Patientenkontakten zu dokumentieren, um sie den Kollegen zur Verfügung zu stellen.

Kernkompetenzbereiche einiger Teammitglieder:

  1. Ärzte: Erfassen die palliativmedizinisch führende Diagnose, die Begleitdiagnosen, erheben die Prognose der Lebenszeit, den Kenntnisstand des Patienten und seiner Angehörigen zur aktuellen Situation und initiieren ein therapeutisches Konzept zur Symptomkontrolle und zur Verbesserung körperlicher, kognitiver Funktionen.
  2. Pflegekräfte: Erheben den Bedarf an Grund-, Wund- und Palliativpflege, erstellen ein Pflegekonzept und erfassen bei intimen Begegnungen (Waschen, Ankleiden, Füttern) sehr persönliche Merkmale des Patienten.
  3. Seelsorger: Alleinstellungsmerkmal ist die sakramentale Seelsorge sowie die spirituelle Begleitung im christlichen Sinn. Bei katholischen Patienten gibt es Nachfragen nach den Sakramenten, der Kommunion und der Krankensalbung. Freigestaltete Rituale wie Gebete oder Abschiedsrituale mit Gebetskerzen sind Bestandteile. Der Umgang mit Schuld, Gottvertrauen, Zweifel wird angesprochen.
  4. Gestalttherapie: Ein phänomenologisches erfahrungs- und erlebnisorientiertes Verfahren der Psychotherapie mit dem Ziel der Stimmigkeit und der Integration psychischer Prozesse und der differenzierenden Reifung der Persönlichkeit nach Innen und Außen. Im Mittelpunkt steht die Entwicklung und Verfeinerung der Bewusstheit aller gerade vorhandener und
    zugänglicher Gefühle, Gedanken und Empfindungen.
  5. Physiotherapie: Den Patienten durch aktive und passive Übungen motivieren, an seine körperlichen Grenzen bringen, aber auch Entspannung und Wohlbefinden vermitteln, Grenzen täglich neu mit den Patienten benennen, Rückschläge ertragen und aushalten können, Brücken schlagen zwischen körperlichen und seelischen Grenzen.
  6. Kunsttherapie: Im gestalterischen Prozess sowie in der Rezeption Beeinträchtigungen in der Krankheitsverarbeitung, Selbst- und Fremdwahrnehmung, Lebensfreude, Symptome überdenken, wandeln und positiv verändern. Dabei Bilder und Plastiken gestalten und gut sichtbar im Patientenzimmer aushängen. Durch rhythmisches und Formenzeichnen, durch
    Materialerfahrung den Willen und die Kraft fördern. Durch Gefühlsbilder (humanistische Kunsttherapie) Abwehr, Wut, Trauer, Scham und Sprachlosigkeit ausdrücken und verstehen. Durch Imagination oder rezeptive Kunsttherapie über Märchen und Mythen psychodynamische Konzepte entwickeln, um Angst, Depression, Abwehr zu begegnen.
  7. Psychologie: Beschäftigt sich mit Erleben und Verhalten sowie den Ressourcen im Zusammenhang mit der Grunderkrankung, deren Behandlung und Problemlagen. In einem diagnostischen Gespräch wird der Stand der Krankheitsverarbeitung, Lebensqualität, der psychischen Belastungen erhoben und individuelle und soziale Ressourcen in Erfahrung gebracht. Dazu dienen psychologische Einzelinterventionen, auch Paarintervention und Entspannungsverfahren.

Gemein haben die angesprochenen und willkürlich ausgewählten Berufsgruppen jeweils eine Erhebung der Problemlage und das Bemühen um eine Lösung bzw. Verbesserung unter Nutzung der Ressourcen des Patienten. Jedes Teammitglied hat seine Stärken und Vorlieben. So bietet sich unsere Kunsttherapeutin an, durch Medien im gemeinsamen Produzieren eines Werks rasch mit dem Patienten ins Gespräch zu kommen, während die Psychologin auf ihre ureigene Art versucht,
eine Beziehung zum Patienten im Gespräch aufzubauen und sich schrittweise an ihn herantastet. Die Pflegekräfte nutzen ihre originären Aufgaben (Waschen, Wundversorgung), um den Patienten kennenzulernen und seine Bedürfnisse zu ermitteln, während die Ärzte das im Rahmen der Anamneseerhebung oder körperlichen Untersuchung tun.

Schlusswort:

Ich bin der Meinung, dass bei allen strukturellen und prozessualen Mängeln und Defiziten zunächst für jede Einrichtung, also etwa eine Palliativstation, ein palliatives Konsilteam oder in einem ambulanten Versorgungsnetz, ein idealwirksames Konzept vorliegen sollte. Wenn die Vorgaben lauten, pro Woche ein bestimmtes Stundenkontingent an therapeutischen Leistungen bei den Patienten zu erbringen, um die palliativmedizinische Komplexpauschale abrechnen zu können, ist
erforderlich:

  1. Jede erbrachte Leistung am Patienten auch tatsächlich zu dokumentieren und entsprechende Formulare zu entwickeln.
  2. Auch die Teamübergaben der Therapeuten morgens (um die täglichen Therapieziele festzulegen) und mehrmals wöchentlich (um gemeinsam Ziele und Entlassung des Patienten sowie die weitere Versorgung zu diskutieren), in entsprechender vorgegebener Weise festzuhalten.
  3. Kontakte von Ärzten und Pflegekräften mit Angehörigen festzuhalten und in dieses Stundenkontingent zu integrieren.
  4. Den Wochenablauf so zu gestalten, dass einerseits der variablen Befindlichkeit der Patienten Rechnung getragen wird (man will einen schlafenden Patienten nicht für eine Therapie aufwecken) und zugleich die Arbeitszeiten und –möglichkeiten der Teilzeitkräfte optimal zu nutzen. Ist also beispielsweise eine Kunsttherapeutin lediglich zweimal in der Woche mit 4 Stunden präsent, dann sollten sich in diesen 8 Stunden nicht auch andere Therapeuten (Psychologen, Gestalttherapeuten, Musiktherapeuten etc.) um diese Patienten kümmern. Mit anderen Worten: Die Wochenplangestaltung ist umso komplexer, je mehr Mitarbeiter und Berufsgruppen sich miteinander abstimmen müssen. Sie sollte in festen Händen liegen, transparent und allen Mitarbeitern bekannt sein.

Literatur:

Interdisziplinäre Palliativmedizin, M. Groß, Th. Demmer, A.S. Lübbe, Springer Verlag 2021
Für ein gutes Ende von der Kunst Menschen in ihrer letzten Lebensphase zu begleiten
Möglichkeiten der Palliativmedizin, Bonifatius-Verlag, 2019
Fortschrittsfalle Medizin – wie Sie hineingeraten und wieder herauskommen, dgvt-Verlag, 2019